Décryptage : Contrat responsable mutuelle santé

Les contrats dits "responsables" des mutuelles font partie aujourd'hui du paysage de la santé en France.

Depuis la mise en place des contrats santé responsables, ces derniers ont eu un impact significatif sur la façon dont les français abordent leur couverture santé ainsi que leur parcours de soins, qu'ils soient assurés, professionnels de santé ou mutuelles.

Mais qu'est-ce qu'un contrat de mutuelle responsable ? Et qu'est ce qu'un contrat non-responsable ? Quels sont les critères qui distinguent un contrat responsable d'un non responsable ? Quels sont les avantages d'un contrat responsable ?

Voici notre décryptage complet pour mieux comprendre ce dispositif !

Qu'est ce qu'un contrat responsable ?

Un contrat est par définition "responsable" lorsqu'il répond à un cahier des charges très précis et une réglementation définie par la loi. Ces obligations visent à responsabiliser les assurés, les complémentaires santé et les praticiens et professionnels de santé sur les dépenses en santé et pour une santé responsable.

Ainsi, les contrats de mutuelle santé dits "responsables" encouragent les français à adopter un parcours de soins coordonnés (mettre un lien interne) et à limiter les dépenses de santé, ainsi qu'avoir un médecin traitant déclaré. Aujourd'hui, une très grande partie des contrats santé souscrits en France sont des contrats responsables.

Pourquoi avoir créé des contrats responsables ?

La réglementation sur les contrats responsables a vu le jour en 2004 et son cahier des charges a été mis à jour via un décret en janvier 2019 pour y inclure la réforme du 100% santé. 

Ce dispositif a deux objectifs principaux :

Inciter les assurés à suivre le "parcours de soins coordonnées".

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif mis en place par l'Assurance maladie pour optimiser la prise en charge médicale des patients et ainsi rationaliser les dépenses de santé. Cela repose notamment sur le choix d'un médecin traitant qui deviendra le référent principal pour toutes questions concernant la santé du patient.

Ainsi, le patient devra tout d'abord déclarer un médecin traitant, ce médecin est généralement celui qui est le plus consulté, qui connait le patient, ses pathologies et son histoire du mieux possible. Ce médecin traitant pourra ainsi "coordonner" les soins futurs du patient en l'orientant vers les spécialistes si cela s'avère nécessaire.

En d'autres termes, ce parcours de soins incite les assurés à suivre les recommandations du médecin traitant et à limiter les recours aux soins hors parcours, qui peuvent générer des dépassements d'honoraires.

Garantir une couverture minimale sur plusieurs postes importants de dépenses de santé.

On parle notamment des soins dentaires qui sont assez couteux, de l'équipement optiques "lunettes" dont le coût peut doubler et également en audiologie, les appareils auditifs. Cela permet aux assurés de ces contrats de bénéficier d'une protection santé adaptée à leurs besoins.

Quels sont les avantages d'un contrat responsable ?

Que ce soit un contrat individuel ou un contrat collectif, un contrat de mutuelle responsable a plus d'un avantage !

Le remboursement intégral du ticket modérateur sur certains soins

Le ticket modérateur c'est la partie qui reste à la charge de l'assuré lors d'une dépense en santé après le remboursement de la Sécurité sociale.

Un contrat responsable impose le remboursement intégral du ticket modérateur sur plusieurs dépenses en santé :

• Les consultations et actes des médecins généralistes et spécialistes,
• Les médicaments avec une prise en charge fixée à 65% (ex : médicaments à vignette blanche),
• Les actes d'analyses et de laboratoires (ex : prise de sang)

De nombreux postes de soins sont concernés (comme l'optique, le dentaire et les aides auditives et certains autres postes remboursés par la Sécurité sociale). Cela permet un meilleur remboursement des soins courants : grâce à la prise en charge intégrale du ticket modérateur, les assurés n'ont pas à supporter de coûts supplémentaires pour la plupart des soins médicaux courants, comme les consultations chez le médecin généraliste ou les spécialistes.

La prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier

Lors d'une hospitalisation, le patient doit payer une participation aux frais liés à son hospitalisation, c'est ce que l'on appelle le forfait journalier hospitalier.

Depuis 2018, ce montant est fixé à 20€ en hôpital & en clinique et 15 € par jour dans un service psychiatrique d'un établissement de santé. Cette partie n'est pas remboursée par la Sécurité sociale.

Dans le cadre d'un contrat responsable, ce forfait journalier hospitalier est pris en charge par la mutuelle sans limitation de durée.

La mise en place de plafonds de remboursement des dépassements d'honoraires

Les contrats responsables prévoient des plafonds pour la prise en charge des dépassements d'honoraires, ce qui permet de limiter les coûts à la charge de l'assuré.

La prise en charge de certains actes de prévention

Dans le cahier des charges des contrats responsables, on retrouve également l'obligation de prise en charge de certains actes de prévention. Parmi ces actes, on retrouve les consultations de dépistage du cancer, les vaccins, ou encore certains examens médicaux spécifiques. Cette mesure vise à encourager les assurés à adopter des comportements proactifs en matière de santé responsable, en facilitant l'accès à des soins de prévention essentiels.

Bénéficier d'équipements avec un reste à charge à zéro

• Article sur le 100% Santé

Grâce à la réforme du 100% Santé, les assurés peuvent également bénéficier d'équipements de santé sans reste à charge, notamment en optique, en dentaire, et en audiologie grâce aux contrats responsables. Cela signifie qu'après le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle, il ne restera rien à payer pour certains types d'équipements standard. Cette disposition est particulièrement avantageuse pour les assurés qui souhaitent bénéficier de soins de qualité sans alourdir leur budget.

Les limites du contrat responsable

Attention, le contrat santé responsable possède ses limites et ne prend pas en charge certains postes de dépense, notamment :

• La participation forfaitaire de 2 € par consultations ou actes médicaux
• La franchise médicale de 1 € par boîte de médicaments, acte paramédical ou transport sanitaire. C'est un reste à charge que la mutuelle ne couvre pas.
• La majoration de la participation de l'assuré lorsqu'il ne respecte pas le parcours de soins coordonnés. Par exemple, le taux de remboursement de l'Assurance maladie, initialement de 70% lors d'un parcours de soins coordonnées respecté, passera à 30%.
• Les dépassements d'honoraires hors du parcours coordonnés de soins (sont exempts les consultations avec un ophtalmologue, un psychiatre, un stomatologue et un gynécologue).

La Sécurité sociale ne prend pas non plus en compte ces postes de dépenses.

Pour résumer,

Le contrat responsable est conçu pour encourager une gestion plus rationnelle et coordonnée des soins de santé tout en offrant une protection efficace sur les postes de dépenses essentiels :

Tous ces contrats comprennent dans leur cahier des charges :

• Une prise en charge minimale des soins
• La prise en charge totale du ticket modérateur
• L'encadrement des dépassements d'honoraires
• Le 100% santé sur certains équipements
• Certains actes de prévention
• La prise en charge du forfait jour hospitalier

En cas de non respect d'un terme cité ci-dessus, il s'agit d'un contrat de mutuelle non responsable.

Chez Lamie mutuelle, la majorité de nos contrats sont des contrats responsables. N'hésitez pas à contacter un de nos conseillers pour savoir si votre contrat de mutuelle est un contrat responsable ou un contrat non responsable ! Nous pourrons également vous aider à trouver la couverture qui vous correspond le mieux, quelque soit le contrat !