Comprendre le transfert de charges entre l'Assurance maladie et la mutuelle

En effet, le paysage de la santé en France évolue avec plusieurs “transferts de charges” de la Sécurité sociale vers les mutuelles. La complémentaire santé a toujours complété les remboursements effectués par l'Assurance maladie, couvrant ainsi les frais non pris en charge.

Voici un petit guide visant à clarifier ce concept et expliquer ce que cela change pour vous !

Qu’est-ce qu’un transfert de charges ?

C’est tout simplement un changement dans la part des frais médicaux remboursés par la Sécurité sociale. A titre d’exemple, si la prise en charge de la Sécurité sociale était auparavant de 70% pour une consultation avec un généraliste, elle est aujourd'hui de 60%. L'Assurance maladie diminue le montant de sa prise en charge, laissant à la complémentaire santé le soin de couvrir cette diminution.

Qu'est-ce que cela change pour les adhérents ?

Une prise en charge plus importante de la part de votre mutuelle :

La plupart des changements réglementaires n’ont pas d’impacts directs sur vous. La mutuelle santé compense la diminution de la prise en charge de la Sécurité sociale sur certains postes.

Les consultations & visites

On remarque parmi ces changements, l’augmentation du montant de la consultation chez un médecin généraliste de 1,50€, cela influence le montant du ticket modérateur que vous devez payer.

Cependant, grâce au transfert de charges, vous ne verrez pas la différence puisque Lamie assure la prise en charge de la totalité de cette augmentation.

Les soins & prothèses dentaires

L’Assurance maladie diminue également de 10% la prise en charge de certains actes dentaires, par exemples sur la pose d’une couronne dentaire. Lamie prend aussi en charge cette baisse afin de compenser l’augmentation.

D’autres postes de soins sont aussi concernés comme les consultations chez le psychologue (+10€).

Augmentation de votre participation forfaitaire

La participation de votre part sur certains actes de soins (participation forfaitaire), tout comme la franchise que vous payez sur certains médicaments, évolue et ces changements ne sont pas pris en charge par la mutuelle, ils restent à votre charge.

Pourquoi ces transferts de charges ?

Augmentation des coûts de la santé

Les coûts de santé ont augmenté avec le vieillissement de la population française, les nouveaux traitements ainsi que les nouvelles technologies. 

Réduire les dépenses publiques en santé

Le gouvernement souhaite également faire des économies sur la Sécurité sociale afin de maîtriser les dépenses publiques de santé, d’où le transfert de charge vers les mutuelles.
 

Comment évolue ma cotisation de mutuelle ?

En 2024, votre mutuelle a pris à sa charge 100% du transfert. Les cotisations servent à financer cette prise en charge et nous ne prélèverons chaque mois que ce qui sert à maintenir l’équilibre entre les cotisations et les prestations.

Ainsi, afin de compenser ces déremboursements, les mutuelles doivent adapter, et souvent augmenter leurs cotisations.

Foire aux questions sur le transfert de charges :

Comment fonctionnent les remboursements par la mutuelle ?

La mutuelle santé prend en charge une partie ou la totalité des frais de santé non couverts par l'Assurance maladie. Après que l'Assurance maladie a remboursé sa part, la mutuelle intervient pour compléter, selon le contrat souscrit.

Grâce à un système de télétransmission entre l'Assurance maladie et la mutuelle, le patient peut s'attendre à recevoir un virement sur son compte bancaire dans les 48 heures suivant sa dépense de santé. La mutuelle offre également d'autres services, allant au-delà des simples remboursements d'honoraires, pour couvrir les frais médicaux et proposer des options complémentaires.

Comment sont calculés les remboursements ?

Le calcul des montants de remboursement est basé sur des tarifs conventionnels et des garanties spécifiques. Les remboursements varient selon les différents taux appliqués par les Assurances, ce qui peut influencer la prise en charge des soins.

Les remboursements sont calculés en fonction du tarif de convention, qui est le montant fixé par l'Assurance maladie pour chaque acte médical. Le remboursement de la Sécurité sociale est un pourcentage de ce tarif, souvent 60% pour les consultations chez un médecin généraliste. La mutuelle peut alors prendre en charge tout ou partie du reste à charge, selon les garanties du contrat.

Qu'est-ce que la base de remboursement ?

La prise en charge fonctionne en terme de pourcentage de couverture, tels que 100%, 200% ou 300%. La base de remboursement est le montant de référence utilisé par l'Assurance maladie pour calculer le remboursement des frais de santé. Elle est déterminée par la Sécurité sociale et sert de base au calcul des remboursements. Le reste à charge, qui peut être pris en charge par la mutuelle, est la différence entre les honoraires du médecin ou les frais de soins et cette base.

Qu'est-ce qu'un tarif de convention ?

Le tarif de convention est un tarif fixé par l'Assurance maladie pour chaque acte médical ou consultation. Il sert de base pour le calcul du remboursement par la sécurité sociale. Par exemple, si le tarif de convention pour une consultation est de 25 €, l'Assurance maladie rembourse 60% de cette somme, soit 17,50 €. Le reste à charge peut être couvert par la mutuelle, hors participation forfaitaire obligatoire.

Bien entendu, certains médecins et spécialistes peuvent être conventionnés ou non conventionnés, ce qui influence les taux d'honoraires et les modalités de remboursement par l'Assurance maladie et par la mutuelle. Le tarif de convention, établi par la Sécurité sociale, affecte directement le montant des remboursements des consultations.

Comment la mutuelle prend-elle en charge le reste à charge ?

La mutuelle intervient pour couvrir tout ou partie du reste à charge après remboursement de l'Assurance maladie. Cela comprend le ticket modérateur et les dépassements d'honoraires, selon les termes du contrat. Le remboursement de la mutuelle est souvent exprimé en pourcentage de la base de remboursement ou en montant forfaitaire (par exemple, 50€ par an).

Que se passe-t-il si les frais de santé dépassent la base de remboursement ?

Si les frais de santé dépassent la base de remboursement fixée par l'Assurance maladie, le reste à charge peut être important. Une mutuelle santé intervient pour couvrir tout ou partie de cette somme, en fonction du niveau de garantie souscrit. Si la mutuelle ne couvre pas l'intégralité, la différence reste à la charge de l'assuré (reste à charge).

Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires ?

Un dépassement d'honoraires survient lorsque le professionnel de santé facture un montant supérieur au tarif de convention. Ces dépassements ne sont pas pris en charge par l'Assurance maladie, mais peuvent être couverts par la mutuelle santé, selon le contrat souscrit.

Comment bien choisir sa mutuelle santé ?

Pour bien choisir sa mutuelle santé, il est essentiel de comparer les garanties offertes, les taux de remboursement, et les plafonds annuels. Il faut aussi considérer le coût de la cotisation en fonction des besoins de santé personnels ou familiaux, ainsi que les services annexes proposés, tels que l'accompagnement personnalisé ou la prise en charge rapide des frais de santé.

Comment vérifier les remboursements sur son compte ?

Les remboursements de l'Assurance maladie peuvent être consultés sur le compte Ameli. Les remboursements complémentaires de la mutuelle sont accessibles via l'espace adhérent de la mutuelle. Il est important de suivre ces informations pour s'assurer que tous les remboursements attendus sont bien effectués.

Quelle est la différence entre une mutuelle santé et l'Assurance maladie ?

L'Assurance maladie est un régime obligatoire géré par la Sécurité sociale, qui prend en charge une partie des frais de santé des assurés en fonction d'une base de remboursement définie. Elle couvre les dépenses liées aux consultations médicales, aux médicaments, aux hospitalisations, et autres soins, selon des taux de remboursement prédéfinis.

La mutuelle santé, en revanche, est un organisme complémentaire qui intervient pour rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance maladie. Les mutuelles santé sont des organismes à but non lucratif (contrairement à une assurance santé), fonctionnant sur le principe de solidarité entre les membres.

Que faire en cas de désaccord sur un remboursement ?

En cas de désaccord sur un remboursement, il est recommandé de contacter d'abord sa mutuelle pour comprendre le calcul du remboursement. Si le problème persiste, il est possible de faire appel au médiateur de la mutuelle ou de l'assurance santé, ou de contacter la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) pour obtenir des conseils.

Qu'est-ce que le reste à charge zéro (100% Santé) ?

Le reste à charge zéro, ou 100% Santé, est une réforme permettant un remboursement intégral de certains soins (optique, dentaire, audioprothèses) par l'Assurance maladie et la mutuelle. Pour en bénéficier, il faut choisir des équipements conformes aux paniers de soins 100% Santé.

Lamie est à vos côtés dans chaque étape de votre vie. Nous sommes engagés pour votre santé et pour vous simplifier votre parcours de soins.