Comment fonctionne le système de remboursement des soins ?

L’Assurance maladie obligatoire : comment rembourse-t-elle ?

L’assurance maladie obligatoire prend en charge de nombreux actes médicaux. Pour chacun d’entre eux, elle fixe :

• Une base de remboursement (BR), autrement dit un tarif de référence déterminé
• Un taux de remboursement appliqué à ce tarif de référence afin de déterminer le remboursement réel de l’Assurance maladie.

Le remboursement de l’Assurance maladie obligatoire est donc généralement inférieur à la Base de remboursement.

Dans certains cas, l’Assurance maladie obligatoire déduit une franchise du montant qu’elle vous rembourse. C’est le cas par exemple de la participation forfaitaire de 1€ qui s’applique sur  vos consultations chez le médecin.

Votre mutuelle peut vous rembourser tout ou partie de la différence entre ce que vous rembourse l’Assurance maladie obligatoire et ce que vous avez réellement payé. Toutefois, sachez que les franchises et participations forfaitaires ne pourront pas être remboursées par votre mutuelle.

Attention aux dépassements d’honoraires

Comme nous venons de vous l’expliquer, la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire est souvent inférieure aux dépenses que vous avez engagées. C’est notamment le cas lorsque les professionnels de santé fixent librement leurs prix de vente. C’est le cas par exemple de certaines prothèses dentaires, certains équipements optiques, aides auditives ou honoraires de spécialistes.

Les dépassements peuvent s’élever à plusieurs centaines d’euros parfois, qui restent à votre charge si vous n’avez pas de mutuelle !

Les affections de longue durée : quel fonctionnement ?

Même si vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD), et qu’à ce titre vous êtes couvert à 100% par l’Assurance maladie obligatoire, il est néanmoins important d’avoir une mutuelle. Pourquoi ?

• Certaines dépenses de santé ne sont jamais remboursées par l’Assurance maladie obligatoire : forfait journalier hospitalier, dépassements d’honoraires…
• D’autres ne sont pas remboursés intégralement (par exemple les dépenses de soins sans rapport avec votre affection de longue durée pour lesquelles vous devrez payer une partie)
   

Et pour les contrats collectifs ?

Même si vous êtes déjà couvert par un contrat collectif et obligatoire, vous pouvez, en fonction du niveau des garanties proposées par votre contrat, avoir besoin d’une couverture supplémentaire. Il est alors possible d’ajouter des options à votre contrat ou de souscrire à une surcomplémentaire.