Comment décrypter les garanties de mon contrat santé ?

 Le tableau de garanties est un élément important : il détaille le niveau et les conditions de prise en charge de chaque poste de soins. Voici quelques explications pour vous accompagner dans la lecture de vos garanties.

Le tableau de garanties

Il présente les garanties proposées pour chacun des grands postes de dépenses, composé de plusieurs sous-rubriques :

• Les grands postes sont les soins courants (honoraires médicaux, paramédicaux, médicaments, …), l’hospitalisation, l’optique, le dentaire, les prothèses auditives, …
• Les sous-rubriques peuvent être par exemple les équipements 100% Santé, les paniers libres, …

Ces intitulés sont communs à tous les contrats et permettent une meilleure comparaison.

La formulation des garanties

Les garanties d’un contrat santé peuvent être exprimées soit en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, soit en Euros.

De même, les garanties santé peuvent être exprimées soit en incluant le remboursement de l’Assurance maladie, soit en l’excluant.
Chez Lamie mutuelle, nos tableaux de garanties incluent toujours le remboursement de la Sécurité sociale.

Qu’est-ce qu’un contrat solidaire et responsable ?

La plupart des contrats santé sont dits « solidaires et responsables », c’est à dire qu’ils respectent certaines conditions définies par la réglementation :

• Ils garantissent l’absence de sélection médicale et de tarification selon l’état de santé
• Il respectent aussi des conditions de prise en charge minimale et maximale sur des actes, produits et équipements et fixent des interdictions de prise en charge (franchises, participation forfaitaire, …)
• Dans le cadre de la réforme 100% Santé, ils prévoient la prise en charge de certains soins et équipements en optique, dentaire et audiologie.

En contrepartie du respect de ces critères, ces contrats bénéficient d’une fiscalité réduite qui minore d’autant la cotisation.

Qu’est-ce que la Réforme 100% Santé ?

Elle permet la prise en charge intégrale de certains soins et équipements en optique, dentaire et aides auditives.

Depuis le 1er janvier 2020, les adhérents ayant un contrat santé « solidaire et responsable » ont progressivement accès à une offre sans reste à charge pour certains équipements optiques, dentaires et aides auditives (après l’intervention cumulée de la sécurité sociale et de votre mutuelle).

Les mutuelles ont l’obligation de prendre en charge la totalité du reste à charge des prestations et équipements figurant dans la panier 100% Santé.

Les adhérent restent libres de choisir ou non ce panier.